מהי הערכה אנדוסקופית של תפקודי הבליעה ולמי היא מתאימה

האנדוסקופ הוא אחד המכשירים השכיחים ביותר בשימושם של רופאי א.א.ג. מאז 1968. בעזרתו ניתן לצפות ולהעריך את אזור חלל האף, תפקודי החייך הרך, מבנה הגרון הכולל את הפרינקס, לרינקס, מכסה הגרון, אריטנואידיים, מיתרי קול המדומים והאמיתיים. ממצאי הערכה האנדוסקופית תורמים להחלטה על דרכי הטיפול בפתולוגיות שונות.

השימוש באנדוסקופ ככלי אבחוני וטיפולי בהפרעות בליעה ע"י קלינאיות תקשורת פורסם לראשונה  בארה"ב, ב- 1988 ע"י קלינאית התקשורת סוזן לנגמור. ראשי התיבות FEES  משמעותן  – Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing והן  קיבלו סימן רשום כדי להפריד בדיקת תפקודי בליעה בעזרת האנדוסקופ מבדיקה לרינגוסקופית רגילה. כיום, בבתי חולים שונים בארץ בדיקת ה-FEES  מועברת ע"י צוות של קלינאית תקשורת ורופא א.א.ג.

מטרות הבדיקה: 

1. לבצע הערכה אנטומית ופיזיולוגית שלשרירי הפרינקס והלרינקס.

2.  לאבחן את תפקודי הבליעה. 

3. לבחון השפעת טכניקות בליעה מפצות, תנוחות, מרקמי מזון/נוזל וטיפול התנהגותי על תהליך הבליעה.

4. לקבוע את אופן הזנת המטופל סוגי מזון/נוזל שיכול/ה לבלוע בצורה הבטוחה והיעילה ביותר.

למי הבדיקה מיועדת?

1. מטופל עם סימני דיספגיה וחושש מאספירציה של מזון נוזל או בריום.
   
2. מטופל לאחר אינטובציה ו/או ניתוח שגרם שינוי אנטומי של הלרינקס ו/או פרינקס או חשד
   בפגיע עיצבית (ווגוס).
   
3. מטופל עם הפרעה בקול המעידה על מעורבות לרינגיאלית.
   
4. למטופל עם חשש לגבי קרינה הקיימת בבדיקה וידאופלרוסקופית (נשים בהריון וילדים).
   
5. למטופל עם שאלה לגבי יכולת בליעת הרוק.
   
6. כשיש צורך לבדוק את השפעת טכניקות בליעה מפצות, תנוחות ומרקמים שונים על איכות הבליעה לאורך זמן  (Langmore, 2001).

תיאור הליך הבדיקה

בדיקת ה- FEES  כוללת החדרת האנדוסקופ דרך חלל האף (עם אלחוש מקומי במידת הצורך) עד לגובה המאפשר צפייה על הפרינקס והלרינקס. באופן זה ניתן לצפות על תפקודם של הפרינקס והלרינקס, תהליך בליעת  הבולוס בגדלים ומרקמים שונים וכמו כן השפעת תנוחות וטכניקות בליעה מפצות על תהליך הבליעה.כדי לקבל תוצאות מדויקות חשוב לאפשר בין 10-20  דקות להערכה האנדוסקופית.

 תחילה, מתבצעת בדיקה אנדוסקופית שמטרתה לבדוק מבנים ותפקודים של אברי הפרינקס והלרינקס בזמן ביצוע משימות לרינגיאליות שונות. בראשית הדרך האנדוסקופ ממוקם מעל השסתום הווילופרינגיאלי כדי לבדוק את תפקוד החייך הרך וסגירת השסתום.  בהמשך ממקמים את האנדוסקופ בתנוחת "קדם בליעה" (PR swallowing position) שקצה האנדוסקופ נימצא בין החייך הרך והאפיגלוטיס וכך ניתן לצפות על כל הלרינקס ושני הסינוסים הפריפורמים, ולבדוק את פעילות/ סימטריות קירות הפרינקס, סגירה ופתיחה של מתרי הקול ותפקוד המנגנון הגלוטי וסופרגלוטי. בנוסף, תנוחת "קדם בליעה" מאפשרת זיהוי מוקדם של ירידת הבולוס לפני התעוררות רפלקס הבליעה (premature spillage) ואיחור בהתעוררות רפלקס הבליעה.

לאחר שהמטופל בלע את הבולוס, האנדוסקופ ממוקם בלרינקס במנח "אחרי בליעה" (post swallow) המאפשר לצפות על האזור הסבגלוטי ולאבחן פנטרציה או אספירציה. לאחר צפייה על הקנה יש צורך להחזיר את האנדוסקופ למנח "קדם בליעה" על מנת למנוע נגיעת האנדוסקופ בלרינקס בזמן עלייתו לצרכיי פונציה או דיבור.

בעזרת האנדוסקופ ניתן לבדוק את התחושתיות בלרינקס ובפרינקס ולקבל מידע נוסף לגבי מצב הבליעה של הנבדק. בדרך זו הבודק נדרש לצפות על תגובות הנבדק למספר אירועים:

1. נוכחות האנדוסקופ בהיפופרינקס.

2. נגיעת האנדוסקופ באחד האברים שבהיפופרינקס (חייך רך, קיר פרינגיאלי או בסיס הלשון).

3. שאריות מזון, נוזל או ליחה בהיפופרינקס. 

4. אספירציה של מזון, נוזל או רוק

דרך אחרת לאבחן תחושתיות מתאפשרת ע"י מגע של קצה האנדוסקופ באזורים שבלרינגופרינקס: בסיס הלשון, קיר פרינגיאליוקצה האפיגלוטיס (האפיגלוטיס הוא הרגיש מכולם ואמור לעורר שיעול, פונקציה או תגובה ניראת נוספת) בנוסף, ניתן לבדוק תחושתיות בעזרת אנדוסקופ שבאמצעותו ניתן להזרים אוויר לאזורים שונים בהיפופרינקס ולצפות בתגובות רפלקסיביות כגון, הזרמת אויר לאזור הקדמי של הארטינואידים לאורך קיפלי האריאפגלוטים (אזור המעוצב ע"יSLN ) יגרום לעוררות ה – –  Larlaryngeal Adductor Reflex   כשבדיקה זו מבוצעת כחלק מפרוטוקול בדיקת ה- FEES היא נחשבת לבדיקה בשם FEESST- (שפותחה ע"י רופא א.א.ג ג'ונתן אביב) – Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing Sensation Test.

במהלך בדיקת ה- FEES  ניתן לבדוק את כל מרקמי המזון והנוזל בכמויות שונות לפי הצורך. חשוב להוסיף צבע מאכל ירוק או כחול למזון ולנוזל כדי לצפות באופן ברור בבולוס ולזהות אם הייתה אספירציה או פנטרציה לפני, אחרי או בזמן הבליעה. זיהוי זמן האספירציה מאפשר לבודק לבצע הערכה פיזיולוגית של תהליך הבליעה של הנבדק ובהמשך לתכנן טיפול בבליעה לפי צרכי המטופל.

אספירציה לפני הבליעה- איחור בהתעוררות רפלקס הבליעה מוגדר כשהבולוס מגיע לסינוסים הפריפורמים לפחות ב- 2 שניות לפני התעוררות הרפלקס). מצב פתולוגי זה יכול לגרום לאספירציה לפני או בזמן הבליעה, וניתן לזהותו בבדיקת ה-FEES כשהבולוס עובר את הגלוטיס לפני סגירה פרינגיאלית, או שניתן לראות את כניסת הבולוס לקנה לפני שהסגירה מתחילה.

אספירציה בזמן הבליעה– מוגדרת, כשלא נצפת כניסת בולוס לקנה לפני הסגירה הלרינגיאלית אולם שאריות הבולוס נראים בקנה לאחר הפתיחה הגלוטית.

אספירציה אחרי הבליעה– מוגדרת, כשהבליעה הסתימה אך שאריות מזון  שבוולקולה אובסינוסים הפריפורמים נופלים לתוך הקנה.

במהלך בדיקת ה-FEES,  לאחר שמאבחנים את הגורמים השונים לאיחור ברפלקס הבליעה, פנטרציה, אספירציה ו/או שאריות בולוס ניתן להתאים תנוחות ו/או טכניקות בליעה מפצות ולבדוק את יעילותם והשפעתם על תהליך הבליעה.  

יתרונות וחסרונות בדיקת ה-FEES

יתרונות

1. ניתן לצפות על יכולת בליעת רוק, כמות וצבר של רוק ולקבוע השפעת טיפול.
   
2. ניתן לבצע את הבדיקה ללא הגבלה של זמן ולבדוק השפעת ההתעייפות על הבליעה.
   
3. אין חשיפה לקרינה.
   
4. ניתן להשתמש ב-FEES כמכשיר טיפולי  Biofeedback
   
5. ניתן לצפות ישירות על סימני רפלוקס.
   
6. בליעת מזון או נוזל לא תמיד הכרחית (לעיתים ניתן להסיק לגבי מצב הבליעה ע"פ בליעת רוק בלבד).
   
7. ניתן לבצע את בדיקת ה- FEES ליד מיטת החולה בעזרת מכשיר נייד.
   
8. בזמן הבדיקה מתקבלת תמונה אמיתית וצבעונית של האיברים הניבדקים.
   
9. ניתן לבצע בדיקה לרינגיאלית מלאה.

חסרונות

1. אי נוחות בזמן החדרת האנדוסקופ ותזוזתו במהלך הבדיקה.
   
2. נוכחות האנדוסקופ יכולה לגרום לעוררות רפלקס ההקאה.
   
3. לא ניתן לצפות על הלרינקס ופרינקס ועל אספירציות ברגע הבליעה.
   
4. לא ניתן להעריך את שלבי הבליעה האוראלי והווישטי של תהליך הבליעה.
   
5. הערכת הבליעה מתמקדת רק בשלב הלועי של הבליעה.
   
6. לא ניתן לבצע את הבדיקה לחולים עם דיסקנזיות קשות,